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Tecnica del linfonodo sentinella

Lo svuotamento chirurgico del cavo ascellare (linfoadenectomia ascellare) viene effettuato per asportare radicalmente i linfonodi regionali che all’esame istologico possono poi risultare in vario numero metastatici.

Fino a diversi anni fà i linfonodi ascellari risultavano quasi sempre invasi dalla neoplasia a causa della diagnosi quasi sempre tardiva del tumore primitivo mammario. Poi grazie alle metodiche diagnostiche sempre più innovative e alla cultura della prevenzione sempre più diffusa la diagnosi del carcinoma mammario è stata via via sempre più precoce individuando e diagnosticando  tumori sempre più piccoli con il risultato che sempre più frequentemente i linfonodi del cavo ascellare all’esame istologico non risultavano compromessi e quindi sempre più spesso tutti sani.

L’asportazione dei linfonodi ascellari comporta alcune complicanze. La più importante fra tutte è il linfedema dell’arto superiore (braccio gonfio) non potendo più la linfa defluire agevolmente per l’assenza, appunto, dei linfonodi. Tale evenienza necessita di cicli di fisioterapia con linfodrenaggio manuale ma a volte il linfedema si cronicizza aggravandosi sempre di più con grave menomazione e sofferenza per la paziente.

Il Prof. Umberto Veronesi, dopo aver constatato la percentuale sempre più alta di linfonodi ascellari sani asportati chirurgicamente e le complicanze a cui le donne venivano per questo esposte inutilmente, cominciò a studiare come attuare un intervento conservativo anche sul cavo ascellare. Alla fine degli anni ’90 una tecnica già in parte utilizzata per altre patologie come il melanoma fu da Lui perfezionata ed applicata alla chirurgia del carcinoma mammario. Ancora una volta l’intuizione geniale si traduce in una innovativa tecnica chirurgica detta “Tecnica del linfonodo sentinella”.

Partendo da ogni punto della ghiandola mammaria la linfa defluisce e confluisce attraverso diversi vasi linfatici nei linfonodi ascellari. Individuando il primo linfonodo che la linfa incontra sul suo cammino e asportando solo questo si può, se all’esame istologico risulta sano, evitare l’asportazione degli altri. Il problema è stato individuare con certezza il primo linfonodo poichè ogni distretto mammario ha come “referente” un diverso linfonodo. La tecnica del linfonodo sentinella (chiamato così perchè appunto è il primo) prevede l’iniezione fino a 24 ore prima dell’intervento di una sostanza minimamente radioattiva (particelle colloidali di albumina umana coniugata con Tecnezio 99m di dimensioni comprese tra 20 e 80 nanometri) sottocute nella sede del tumore. La sostanza insieme alla linfa defluisce ed arriva nel primo linfonodo drenante quel particolare distretto mammario dove, date le sue particolari caratteristiche bio-molecolari, viene incarcerato e blocccato.

Durante l’intervento chirurgico il chirurgo, grazie ad un’apparecchiatura dedicata, riesce ad evidenziare con estrema precisione la presenza della sostanza radioattiva e quindi del linfonodo sentinella che viene singolarmente asportato. L’apparecchiatura è formata da una sonda che avvicinata al cavo ascellare rileva, sia con una scala metrica su di un monitor che acusticamente con un suono, il linfonodo interessato.

Anche questa tecnica ha delle precise indicazioni: il carcinoma non deve superare i 2,5 cm di grandezza e/o non ci deve essere evidenza clinica e/o strumentale di linfonodi ad aspetto patologico ascellari; in caso contrario bisogna procedere direttamente allo svuotamento radicale ascellare.

Attenendosi a queste indicazioni è stato visto che nel 90% dei casi l’esame istologico conferma l’assenza di metastasi nel linfonodo sentinella evitando così l’asportazione degli altri linfonodi. Nel restante 10% dei casi, però, si evidenzia la metastasi nel linfonodo che impone di reintervenire chirurgicamente per asportare tutti i linfonodi ascellari.

E’, inoltre, presente una percentuale bassa (4-5%) in cui il linfonodo sentinella è sano mentre uno o più linfonodi successivi sono metastatici. Studi accurati effettuati sempre dal Prof.Veronesi e la sua equipè, però, hanno dimostrato che eventuali linfonodi metastatici misconosciuti e quindi lasciati nel cavo ascellare non hanno influenzato in maniera significativa l’evoluzione della malattia in termini di sopravvivenza.

All’inizio la critica a questa tecnica, in verità di una minoranza di chirurghi, è stata che, anche se in una percentuale bassa, bisognava praticare un secondo intervento chirurgico con aumento di stress e rischi per le donne. E’ stato, però, subito evidente che questi svantaggi minimi sono decisamente accettabili rispetto agli enormi vantaggi di salvare la stragrande maggioranza di cavi ascellari.

Anche questa tecnica così innovativa ha incontrato reticenze e diffidenza del mondo scentifico e sono stati necessari diversi anni prima che fosse accettata e validata a livello mondiale ma oggi viene praticata routinariamente consentendo di evitare inutili asportazioni di linfonodi ascellari sani.

 

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