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Patologia mammaria

PATOLOGIA BENIGNA

La patologia benigna della mammella è rappresentata principalmente dalle affezioni infiammatorie, dalla mastopatia fibrocistica, dalle cisti mammarie, dai fibroadenomi, dai papillomi intraduttali e, nei maschi, dalla ginecomastia.

LE AFFEZIONI INFIAMMATORIE

Le affezioni flogistiche della mammella possono talora simulare, in fase acuta, il quadro di un particolare tipo di carcinoma mammario detto appunto carcinoma infiammatorio. Rispetto a quest’ultimo però, il quadro clinico è  caratterizzato da un più repentino esordio della sintomatologia, dalla presenza di sintomi generali e di aumento dei globuli bianchi (leucocitosi) e dalla generalmente rapida risoluzione del quadro clinico dopo terapia antibiotica.

La patologia infiammatoria della mammella è principalmente rappresentata dalla mastite acuta, in genere puerperale, e dalla mastite periduttale da ectasia dei dotti.

La mastite acuta, caratterizzata da dolore, arrossamento, edema cutaneo e a volte secrezione di pus dal capezzolo, si riscontra per lo più durante il puerperio (è presente nel 10% delle donne che allattano). Il germe responsabile è, nella maggior parte dei casi, lo Stapylococcus aureus e la terapia antibiotica deve essere quindi mirata su questo germe. In caso di mastite puerperale non è necessario interrompere l’allattamento al seno: i microorganismi secreti con il latte non sono infatti nocivi per il neonato e, d’altra parte, l’interruzione dell’allattamento causa ulteriore ristagno, con peggioramento del quadro infiammatorio. Va ricordato che, in caso di inefficacia della terapia antibiotica, il quadro clinico tende ad evolvere verso la ascessualizzazione, che richiede un drenaggio chirurgico.

La mastite periduttale o mastite plasmacellulare è una patologia infiammatoria cronica, in genere con periodiche riaccensioni, più tipica delle pazienti oltre i 40 anni, nelle quali è spesso presente una dilatazione (ectasia) dei grossi dotti retroareolari, ripieni di secreto spesso e verdastro. Gli episodi flogistici, con arrossamento ed edema cutaneo parareolare, possono essere preceduti o accompagnati da secrezione verdastra, sierosa, sieroematica o francamente ematica dal capezzolo. Se gli episodi infiammatori tendono a recidivare, la cronicizzazione del processo flogistico determina la formazione di un nodulo fibrotico parareolare duro, aderente alla cute, e linfoadenopatia ascellare. La terapia, nelle fasi di riacutizzazione, è in genere antibiotica; a volte occorre ricorrere al drenaggio chirurgico di eventuali raccolte ascessuali. Per evitare il rischio di recidive, in caso di mastite periduttale, si ricorre spesso all’intervento di resezione dei dotti retroareolari.

LA MASTOPATIA FIBROCISTICA

La mastopatia fibrocistica, detta anche displasia mammaria benigna, è l’affezione più frequente della mammella. La sua incidenza è talmente elevata, particolarmente in alcune fasce di età (tra i 25 e i 45 anni), che alcuni autori la considerano una situazione parafisiologica. Non sono necessari per tale motivo interventi terapeutici.

La mastopatia fibrocistica è caratterizzata clinicamente da una diffusa nodularità, che interessa in genere entrambe le mammelle ed è localizzata principalmente ai quadranti superiori esterni. Sono spesso presenti cisti a contenuto liquido di diverse dimensioni (da pochi millimetri ad alcuni centimetri) È’ presente in genere dolore mammario (mastodinia o mastalgia), più intensa nei periodi premestruali.

Numerosi studi hanno dimostrato che la mastopatia fibrocistica non rappresenta una condizione di aumento del rischio di carcinoma.

LE CISTI MAMMARIE

Le cisti di dimensioni varie rappresentano le più caratteristiche e frequenti lesioni benigne mammarie nelle donne di età compresa tra i 35 ed i 55 anni. La quantità di liquido contenuto nelle cisti condiziona la loro consistenza alla palpazione: una modesta presenza di liquido determina una consistenza molle, le cisti con pareti in tensione per la pressione di un abbondante liquido interno hanno invece una consistenza teso-elastica, che può in alcuni casi diventare addirittura duro-lignea. La formazione di una cisti può anche essere notevolmente rapida a volte anche di poche ore.

L’agocentesi della cisti rappresenta insieme una procedura diagnostica e terapeutica. Essa può essere ripetuta più volte in caso di recidiva della formazione cistica. Se il liquido aspirato risulta ematico o sieroematico, vi è indicazione all’esame citologico del liquido stesso, non è invece indicato in caso di liquido chiaro, sierico.

Talora le formazioni cistiche presentano neoformazioni interne spesso di natura benigna (papillomi) e a volte anche di natura maligna (carcinomi intracistici).

I FIBROADENOMI

I fibroadenomi rappresentano la più tipica lesione benigna dell’età giovanile. Si riscontrano infatti nella seconda e terza decade di vita. Si tratta di noduli singoli (80-90% dei casi) o anche multipli (10-20% dei casi) nella stessa mammella o in quella controlaterale, molto mobili sui piani superficiali e profondi, con contorni lisci e talora polilobati, in genere poco o per nulla dolenti. La maggior parte dei fibroadenomi non supera le dimensioni di due o tre centimetri, con tendenza a rimanere stabili nel tempo. Solo raramente si riscontrano fibroadenomi giganti con dimensioni più cospicue e tendenza ad accrescersi progressivamente: tali fibroadenomi giganti si riscontrano per lo più al di sotto dei 20 anni di età e non differiscono dai comuni fibroadenomi per il comportamento sempre benigno..

I fibroadenomi non hanno tendenza a degenerare in senso maligno. Per tale motivo non è necessario asportare sistematicamente tutti i fibroadenomi, in particolare in presenza di fibroadenomi multipli. La tendenza attuale è perciò quella di porre indicazione all’intervento solo in caso di dubbio diagnostico o di fibroadenomi a rapido accrescimento e/o di dimensioni tali (superiori a tre-quattro centimetri) da determinare problemi psicologici o estetici nelle pazienti.

L’intervento chirurgico per fibroadenoma va eseguito preferenzialmente in anestesia. Un tipo particolare di fibroadenoma è rappresentato dal tumore filloide, neoplasia rara che rappresenta l’1% circa di tutti i tumori mammari. Il tumore fillode è più frequente nella fascia di età compresa tra i 35 ed i 55 anni. Si presenta come un nodulo non dolente, a superficie bozzoluta, anche se talora, quando di piccole dimensioni, può essere liscio ed a contorni netti come un tipico fibroadenoma. Il tumore fillode evidenzia, rispetto al fibroadenoma, una minore mobilità all’esame clinico ed una tendenza ad accrescersi progressivamente, fino a raggiungere dimensioni considerevoli, tanto da alterare a volte il profilo mammario. Il tumore filloide va sempre asportato, in quanto può talora presentare una degenerazione in senso maligno (cistosarcoma filloide). L’intervento chirurgico consiste in una ampia escissione del nodulo, con un margine di tessuto macroscopicamente normale di circa 1 centimetro. Quando la diagnosi di tumore fillode rappresenta una sorpresa istologica, dopo la enucleazione di un nodulo ritenuto essere un fibroadenoma, si consiglia un re-intervento, con ampliamento della exeresi per evitare recidive.

I PAPILLOMI INTRADUTTALI

Il papilloma intraduttale è una neoformazione che cresce nei dotti retroareolari e rappresenta la causa più frequente di secrezione ematica o siero-ematica dal capezzolo. La secrezione, continua o intermittente, è in genere monolaterale e monoorifiziale e può verificarsi spontaneamente o essere provocata dalla compressione della ghiandola mammaria.

Il papilloma intraduttale raramente tende alla trasformazione in senso neoplastico maligno. Il trattamento chirurgico è rappresentato dalla duttogalattoforectomia, cioè dall’asportazione del dotto che presenta il papilloma.

LA GINECOMASTIA

Il termine ginecomastia definisce come noto l’aumento di volume della mammella maschile mono o bilaterale. Va distinta dalla adiposomastia o pseudoginecomastia o ginecomastia falsa in cui l’incremento del volume mammario è semplicemente legato alla deposizione di tessuto adiposo.

Abbastanza tipica è la ginecomastia puberale, talora monolaterale, legata ad un ingrossamento della ghiandola mammaria per le modificazioni ormonali che hanno luogo durante la pubertà: in genere il ragazzo e la madre si presentano dal medico molto preoccupati, per il timore di una patologia neoplastica. E’ compito del medico rassicurare sulla assolutà benignità del quadro clinico, che si risolve spontaneamente in genere entro sei mesi, anche se sono descritte risoluzioni oltre i due anni.

Nell’adulto, specialmente anziano, la ginecomastia è più spesso idiopatica, ma può anche essere associata a patologie (tumori del testicolo, cirrosi epatica, disfunzioni tiroidee) o ad assunzione di farmaci (estrogeni, metoclopramide, spironolattone, cimetidina).

Il problema principale, di fronte ad una ginecomastia, soprattutto monolaterale, è la diagnosi differenziale con il carcinoma mammario, che seppur raramente, può colpire anche il sesso maschile.

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