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Agoaspirato e microbiopsia

L’esame citologico valuta tutti i possibili aspetti patologici delle singole cellule di un tessuto mentre l’esame istologico valuta le cellule tutte insieme nel contesto del tessuto con tutte le altre componenti che ne fanno parte (connettivo, vasi sanguigni, etc.).

Per questo motivo l’esame citologico presenta dei limiti legati alla difficoltà a volte di porre diagnosi analizzando le sole cellule soprattutto su tessuti di particolari organi, difficoltà ridotte praticamente a zero con l’esame istologico.

L’agoaspirato mammario è un prelievo citologico su di una lesione mammaria praticato con ago sottile ed è ormai una pratica routinaria nella diagnosi senologica e varie sono le finalità per cui può essere eseguita.
Di fronte ad una lesione clinicamente, ecograficamente o mammograficamente sospetta, il ruolo dell’esame citologico non può essere certo quello di negare l’opportunità di una biopsia.
Anche in mani esperte e anche se il prelievo è correttamente eseguito, l’esame, come detto prima,  è gravato da un tasso di falsa negatività in lesioni neoplastiche dell’ordine del 5-10%.

Tale evenienza è legata alla esattezza della sede del prelievo, alla grandezza della lesione, alla accuratezza del citologo ed alla disomogeneità dell’architettura neoplastica (il prelievo può avere campionato aree di fibrosi, necrosi, grasso o tessuto normale nel contesto dell’area neoplastica).

La positività citologica invece è in genere un rilievo estremamente specifico, perché il tasso di falsi positivi è da considerare irrilevante: inferiore all’1%.

Un prelievo citologico positivo per lesione maligna è quindi attendibile mentre la negatività quasi sempre non esclude con certezza la natura maligna ed impone l’esame istologico.

L’esame citologico e/o l’esame istologico sono indicati, come già detto, nelle lesioni sospette.

Diverso e più delicato il problema delle lesioni clinicamente, ecograficamente e mammograficamente benigne. Non vi è alcuna indicazione ad effettuare un esame citologico nelle lesioni sicuramente benigne (fibroadenomi calcifici, fibroadenomi insorti in giovane età e stazionari da tempo, cisti).
L’anamnesi e l’età della paziente costituiscono il criterio principale: una lesione solida insorta dopo i 35 anni, la cui natura benigna non sia più che certa, trova indicazione per un accertamento citologico. Ancora molto delicato è il problema delle giovani donne, nelle quali i fibroadenomi costituiscono la quasi totalità dei noduli mammari.
Poiché il più delle volte sarebbe inutile, gravoso e costoso, sottoporre tutte queste lesioni ad accertamento mediante agoaspirato ci si deve affidare al buon senso.
Al disotto dei 35 anni la tendenza dovrebbe essere tendenzialmente astensionistica, tranne nei casi di lesione unica (i fibroadenomi spesso sono multipli), solida, che tende a crescere rapidamente con caratteristiche clinico-ecografiche (scarso aiuto nelle giovani dalla mammografia) dubbie: in questi casi la lesione deve essere indagata citologicamente e/o istologicamente prima di una eventuale escissione chirurgica.

L’agoaspirato per un prelievo citologico si esegue con una siringa in genere da 20 cc, è veloce, quasi indolore e poco costoso. La microbiopsia per un prelievo istologico necessita di aghi e strumentario particolari, è più doloroso (a volte viene praticata un’anestesia locale) e decisamente più costoso.

La microbiopsia o core biopsy era già in uso negli anni ’70 e venne progressivamente sostituita dalla citologia su agoaspirato. Attualmente si è riaffermata in concomitanza con l’introduzione di apparecchiature sempre più sofisticate.

Quando le lesioni, sempre più frequenti, non sono clinicamente apprezzabili per eseguire i prelievi citologici o microistologici  è necessario ricorrere a tecniche guidate dall’imaging, che consentono il raggiungimento del bersaglio in modo esatto, sia che vengano utilizzati aghi sottili per la diagnosi citologica, sia aghi trancianti che consentono di ottenere frustoli di tessuto per l’allestimento dell’esame istologico.
La biopsia quindi può essere guidata dalla mammografia o dalla ecografia. La tecnica di esecuzione del prelievo  mediante ecografia risulta indubbiamente più semplice, economica e meglio sopportata dalla paziente; l’operatore, infatti, esegue il prelievo manualmente visionando e guidando l’ago con l’aiuto dell’ecografia. Mediante mammografia, invece, la tecnica è più indaginosa ed è necessario un mammografo con un’apparecchiatura dedicata che sotto guida computerizzata esegue il prelievo (stereotassi).

L’apparecchiatura per la microbiopsia (il più famoso è il sistema Mammotome, ma anche il sistema Vacora o altri) è composta da un ago intercambiabile di diametro maggiore (in genere 14-16 Gauge) con impugnatura fissa, di un sistema di aspirazione e di un software di elaborazione. Una volta introdotto l’ago e raggiunta la lesione, creando il sottovuoto tramite l’aspirazione, è possibile tranciare e prelevare diversi frustoli di tessuto di alcuni millimetri e, se le dimensioni della lesione sono contenute (fino a 1 cm), è possibile asportarla tutta.

Complicazioni possibili sono quelle emorragiche (ematomi ed ecchimosi) che si verificano con maggior frequenza nelle zone in cui la mammella è più ricca di plessi venosi superficiali e generalmente si assorbono in pochi giorni.
Rara ma più seria complicazione è il pneumotorace (perforazione del torace con l’ago) (un caso ogni 10.000 agobiopsie), ma  si tratta di casi a risoluzione spontanea.
Per quanto riguarda il rischio di disseminazione di cellule neoplastiche ormai è dimostrato come più teorico che reale essendo praticamente inesistente.

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